Inscription HDC 5784 - 2024 - Habad Day Camp

בס"ד

FICHE D'INSCRIPTION DAY CAMP DU du 1 au 19 juillet 2024

HORAIRE : de 09h00 (accueil 8h00) à 16h00 (vendredi 15h00)

Enfant 1*

Prénom Nom

Prénom hébraïque

Date de Naissance civile*

Jour Mois Année

Heure de Naissance

Heure Minutes

Sexe*

MF

Prière d’indiquer ici les autres renseignements que vous estimez utiles (allergies, etc.) :

Semaine(s)* Je demande l'inscription de mon enfant pour la/les semaine(s) suivante(s):

1ère semaine2ème semaine3ème semaine

Enfant additionnel.*

ouinon

Enfant 2

Prénom Nom

Prénom hébraïque

Date de Naissance cilvile

Jour Mois Année

Heure de Naissance

Heure Minutes

Sexe

MF

Prière d’indiquer ici les autres renseignements que vous estimez utiles (allergies, etc.) :

Semaine(s) Je demande l'inscription de mon enfant pour la/les semaine(s) suivante(s):

1ère semaine2ème semaine3ème semaine

Enfant additionnel..

ouinon

Enfant 3

Prénom Nom

Prénom hébraïque

Date de Naissance civile

Jour Mois Année

Heure de Naissance

Heure Minutes

Sexe

MF

Prière d’indiquer ici les autres renseignements que vous estimez utiles (allergies, etc.) :

Semaine(s) Je demande l'inscription de mon enfant pour la/les semaine(s) suivante(s):

1ère semaine2ème semaine3ème semaine

enfant additionnel:

ouinon

Enfant 4

Prénom Nom

Prénom hébraïque

Date de Naissance civile

Jour Mois Année

Heure de Naissance

Heure Minutes

Sexe

MF

Prière d’indiquer ici les autres renseignements que vous estimez utiles (allergies, etc.) :

Semaine(s) Je demande l'inscription de mon enfant pour la/les semaine(s) suivante(s):

1ère semaine2ème semaine3ème semaine

Tél domicile*

Adresse domicile*

Adresse
Street Address Line 2
Ville	State / Province
Code postal	Pays

Père*

Prénom Nom

Prénom hébraïque

Tél travail

Tél portable*

E-mail*

Mère*

Prénom Nom

Prénom hébraïque

Tél travail

Tél portable*

E-mail*

Autre numéro en cas d'urgence

TABLEAU TARIFAIRE

Si vous pensez que votre enfant ne peut participer au Day Camp en raison de difficultés financières, n’hésitez pas à nous contacter, ensemble nous trouverons une solution.

A l’aide du tableau tarifaire, veuillez nous indiquer le montant total dont vous devrez vous acquitter, ainsi que le mode de paiement que vous désirez utiliser

Total CHF:*

Fr0 CHF

Paiement

Carte de crédit Autre: Espèce ou Virement

Postal / Zip Code

Pays

Accord des parents*

J'autorise mon enfant à participer à toutes les activités. J'autorise d'autre part la direction du centre aéré à faire soigner mon enfant sur prescription médicale et j'en rembourserai les frais.

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3. Paiement